L’anemia è una malattia del sangue caratterizzata da valori di emoglobina inferiori a 12 g/dL nelle donne e a 13 g/dL negli uomini. Le cause che possono generare l’anemia sono molteplici. Il deficit di vitamina B12, l’utilizzo difettoso della vitamina B12 e la carenza di folato sono le cause più comuni di anemia megaloblastica, ossia la condizione in cui il volume corpuscolare medio dei globuli rossi è patologicamente superiore al normale.

La causa più comune di carenza di vitamina B12 è la compromissione della secrezione del fattore intrinseco da parte dello stomaco, solitamente come conseguenza della produzione di autoanticorpi. Altre cause possibili sono il malassorbimento dovuto a gastrite cronica, il bypass gastrico, il deficit alimentare di vitamina B12 o l’infezione da tenia. Le cause comuni di carenza di folati comprendono la celiachia e l’alcolismo. Altre cause di carenza di vitamina B12 e folato, e quindi di anemia megaloblastica, comprendono l’assunzione di alcuni farmaci che interferiscono con l’assorbimento intestinale delle vitamine e alcuni disturbi metabolici.

L’anemia megaloblastica si manifesta a causa di una difettosa sintesi del DNA, mentre la sintesi dell’RNA continua, determinando la formazione di una grande cellula con un grande nucleo. I globuli rossi subiscono un difetto maturativo, in cui la maturazione citoplasmatica è maggiore della maturazione del nucleo. Il difetto maturativo determina morte cellulare nel midollo osseo, rendendo la formazione dei globuli rossi inefficace e generando lo stato di anemia. Un numero limitato di grossi globuli rossi entra nella circolazione. Della carenza di vitamina B12 e folato, che causa l’anemia megaloblastica, risentono negativamente anche i globuli bianchi e le piastrine.

L’anemia megaloblastica si sviluppa insidiosamente e può non determinare sintomi fino a quando non risulta grave. Spesso è accompagnata dalla manifestazione di disturbi gastrointestinali, tra i quali la diarrea, la glossite e l’anoressia. La carenza della vitamina B12 che causa l’anemia megaloblastica porta anche a manifestazioni neurologiche che possono risultare permanenti, tra le quali la neuropatia periferica, l’instabilità dell’andatura e la demenza.

La strategia diagnostica è basata su un’indagine accurata del livello plasmatico delle vitamine potenzialmente implicate nell’anemia megaloblastica: un livello di vitamina B12 minore di 200 pg/mL o un livello di folato minore di 2 ng/mL confermano generalmente uno stato di carenza di queste due vitamine. I livelli della vitamina B12 possono ingannare, per cui spesso si amplia l’indagine per mezzo della misurazione dei livelli dell’acido metilmalonico e dell’omocisteina nel sangue. Se i livelli dell’acido metilmalonico e dell’omocisteina nel sangue sono entrambi elevati si può concludere che vi sia carenza di vitamina B12, mentre se il livello della sola omocisteina nel sangue risulta elevato si può concludere che vi sia deficit di folati.

La strategia terapeutica è basata sulla somministrazione della vitamina adeguata e sulla riduzione o eliminazione dei fattori che hanno determinato la carenza di vitamina B12, di folato o di entrambi (ad esempio l’eliminazione, dalle terapie somministrate al paziente, dei farmaci che inibiscono l’assorbimento della vitamina B12). Prima della somministrazione di folato è necessario escludere la carenza della vitamina B12, altrimenti si rischia che la somministrazione di folato mascheri una concomitante carenza di vitamina B12, portando alla progressione delle complicanze neurologiche. La modalità che solitamente viene adottata per evitare i problemi appena menzionati è di somministrare ai pazienti contemporaneamente sia la vitamina B12, sia il folato.

Per anemia sideropenica si intende l’anemia causata dalla carenza di ferro. Il ferro è presente nel corpo suddiviso in una quota circolante metabolicamente attiva e in una quota che viene depositata. La quantità totale di ferro nel corpo ammonta a circa 3,5 g nei maschi sani e a 2,5 g nelle femmine sane.

In una dieta normale, dei circa 15 mg di ferro alimentare introdotti ogni giorno gli adulti ne assorbono solo 1 mg, che è circa la quota persa quotidianamente a causa della desquamazione cellulare della pelle e del ricambio delle cellule della mucosa intestinale. Se il ferro nel corpo risulta carente, l’assorbimento intestinale di ferro aumenta grazie a meccanismi di compensazione. I bambini hanno naturalmente un maggiore fabbisogno di ferro e pertanto sono in grado di assorbirne di più per soddisfare tale fabbisogno.

Siccome l’assorbimento di ferro è così limitato, l’organismo attua meccanismi per il riciclo e la conservazione del ferro. Questi meccanismi forniscono circa il 97% della quantità giornaliera necessaria di ferro, ovvero circa 25 mg di ferro.

La carenza di ferro si sviluppa in varie fasi. Nella prima fase, la richiesta di ferro supera la quota introdotta con la dieta, provocando l’impoverimento progressivo delle riserve di ferro. A causa della riduzione delle riserve, l’assorbimento intestinale del ferro alimentare aumenta per compensazione. Durante le fasi successive, la carenza compromette la sintesi dell’emoglobina e la formazione dei globuli rossi causando l’anemia. Una prolungata carenza di ferro compromette la sintesi anche di altre sostanze necessarie al funzionamento del corpo, come gli enzimi cellulari che contengono ferro, che sono necessari, ad esempio, per consentire alle cellule di produrre energia.

Poiché il ferro risulta difficilmente assorbito a livello intestinale, il ferro alimentare riesce a malapena a coprire il fabbisogno quotidiano nella maggior parte delle persone. Per tal motivo perdite anche modeste di sangue, un aumento del fabbisogno di ferro o una ridotta assunzione causano rapidamente un deficit di ferro. La perdita di sangue è quasi sempre la causa principale del deficit di ferro. Negli uomini e nelle donne anziani, la causa più frequente è il sanguinamento cronico occulto, di solito dal tratto gastrointestinale, spesso causato dall’ulcera gastroduodenale, da neoplasie o dalle emorroidi. Nelle donne non in menopausa una delle cause più frequenti è la perdita di sangue dovuta alle mestruazioni.

Un’accresciuta richiesta di ferro può contribuire a generare una carenza. Dalla nascita fino all’età di 2 anni e durante l’adolescenza, quando la crescita è più rapida, aumenta il fabbisogno di ferro e la quota di ferro alimentare risulta spesso insufficiente. Durante la gravidanza, il fabbisogno di ferro da parte del feto in via di sviluppo accresce il fabbisogno materno di ferro. Anche l’allattamento aumenta il fabbisogno di ferro.

Il ridotto assorbimento intestinale di ferro può derivare dalla rimozione chirurgica dello stomaco o dalle sindromi da malassorbimento come la malattia celiaca, la gastrite atrofica e la ridotta produzione di acido cloridrico nello stomaco. L’anemia sideropenica determina l’insorgenza di alcuni sintomi caratteristici come l’affaticamento, la perdita di resistenza, la mancanza di respiro, la debolezza, le vertigini e il pallore. Un’altra frequente manifestazione è la sindrome delle gambe senza riposo, rappresentata da un continuo bisogno di muovere le gambe durante i periodi di inattività.

La strategia terapeutica per il trattamento dell’anemia sideropenica prevede un’accurata indagine per individuare la causa della carenza di ferro e quindi la somministrazione orale di farmaci o integratori alimentari a base di ferro. Spesso viene associata vitamina C che favorisce l’assorbimento del ferro da parte dell’intestino e alcune vitamine del complesso B, che sono implicate nella formazione dei globuli rossi e nella sintesi dell’emoglobina.

L’anemia sideropenica o da carenza di ferro è la forma più comune di anemia. Si parla di anemia quando i livelli di emoglobina nel sangue sono inferiori a 13 g/dl nel caso dell’uomo e 12 g/dl nel caso della donna. L’anemia spesso si caratterizza anche per una ridotta concentrazione di globuli rossi nel sangue. I bassi livelli di emoglobina comportano una ridotta capacità di trasportare ossigeno ai vari tessuti dell’organismo e, conseguentemente, un peggioramento delle prestazioni di tutti gli organi. Il soggetto anemico manifesta pallore e percepisce un facile affaticamento fisico e mentale; in realtà a soffrire per la riduzione della disponibilità di ossigeno sono anche quegli organi che non inviano segnali facilmente percepibili. L’anemia espone quindi ad un accresciuto rischio di compromissione della salute e pertanto deve essere corretta.

I disturbi gastrointestinali sono una frequente causa di anemia sideropenica, in particolare il sanguinamento a livello gastrico o intestinale e il malassorbimento. Questi fenomeni si presentano a tutte le età ma si aggravano sensibilmente con l’invecchiamento.

Le patologie intestinali che determinano malassorbimento, come la celiachia o le malattie infiammatorie croniche intestinali, possono causare carenza di ferro e di altri micronutrienti, tra i quali anche le vitamine necessarie per il corretto metabolismo del ferro. Lo stomaco svolge una funzione fondamentale per il corretto assorbimento del ferro e di alcune vitamine necessarie per la formazione dei globuli rossi e per la sintesi dell’emoglobina. Pertanto, varie forme di gastrite, come la gastrite da Helicobacter pylori o la gastrite atrofica, possono causare anemia.

Lungo tutto il tratto gastrointestinale si possono verificare perdite di sangue attribuibili a varie condizioni patologiche, come le ulcere gastriche, le ulcere duodenali, le ernie iatali, i polipi del colon-retto e i tumori che colpiscono l‘intestino. Inoltre, il sanguinamento del tratto gastrointestinale può essere provocato, oppure aggravato, dalla concomitante assunzione di alcuni farmaci, soprattutto gli antiaggreganti piastrinici e gli anticoagulanti.

Il corretto approccio diagnostico prevede che vengano individuate le cause dell’anemia da carenza di ferro nel paziente affetto da disturbi gastroenterologici. Solo dopo aver identificato, per mezzo degli opportuni esami diagnostici, la causa dell’anemia viene intrapresa una terapia specifica per correggere il sanguinamento o il malassorbimento e, nel contempo, si promuove la correzione dello stato anemico per mezzo della somministrazione di integratori o farmaci a base di ferro e delle principali vitamine coinvolte nella formazione dei globuli rossi e nella sintesi dell’emoglobina, come la vitamina B12 e il folato.