FARMACOVIGILANZA

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DATI DEL PAZIENTE (chi ha manifestato la reazione avversa)
Sesso del paziente

DATI DEL PRODOTTO
(si prega di non gettare via il prodotto in attesa di ulteriori istruzioni da parte dell’azienda)

REAZIONE AVVERSA
(si prega di fornire una descrizione quanto più dettagliata possibile della reazione avversa: come si è verificata la reazione avversa, dopo quanto tempo dall’assunzione/somministrazione si è verificata la reazione avversa, medicinali o prodotti concomitanti, patologie in corso, allergie, etc.)
Qualora non esprimesse il consenso al trattamento dei dati, non sarà possibile gestire la segnalazione di reazione avversa.
In caso di segnalazioni urgenti contattare la QPPV (Qualified Person for Pharmacovigilance)
dott.ssa Viola Di Marco
Numero: +39 3337336518
Mail: violadimarco@clinpharma.it